‚Musíme se mít na pozoru.‘ Virolog Grubhoffer o pandemické situaci na prahu podzimu a čtvrté vlny covidu

Na co se máme připravit v souvislosti s očekávanou čtvrtou vlnou covidu, o které tady už otevřeně mluví i čeští představitelé, experti, politici a další?
Určitě bychom neměli usnout na vavřínech těch relativně příznivých mezidenních nárůstů pozitivně testovaných spoluobčanů. A myslím si, že k tomu nedojde právě na pozadí naší zkušenosti z loňského roku, i když letošní rok a léto nás staví do jiné situace. Měli bychom si stále a důsledně být vědomi toho, že příčina pandemie, koronavirus SARS-CoV-2, je stále zde. Je mezi námi každou novou infekční epizodou každého nového nemocného. Současně běží spontánní proces mutací, který je na pozadí životního cyklu virové infekce tohoto typu. Situace je ještě stále vážná.

Musíme být připraveni na to, že s pozdním létem, respektive počátkem podzimu se začnou čísla o mezidenních nárůstech pozitivně testovaných zhoršovat. Pro nás je důležitou informací sledovat vývoj situace procházející pandemie také v Německu, případně v Rakousku. Víme z nedávné minulosti, že právě situaci v těchto zemích docela věrně kopírujeme. Takže je třeba být na pozoru a dodržovat všechna patřičná opatření, která tato situace s sebou nese. To znamená také nezapomínat na ono známé 3R, a vystříhat se tak výrazněji horší situaci.

Momentálně jsme v jiných podmínkách, než tomu bylo loni, protože máme přes polovinu obyvatel už očkovaných druhou dávkou, čili s ukončeným očkováním. A přiblížili jsme se, i když ještě ne tak, jak bychom chtěli, k tzv. kolektivní imunitě. A to mění situaci pro cirkulující virus, protože mu snižuje šanci udržovat vyšší nálož mezi lidmi. Proto jsou čísla v současné době poměrně příznivá. A pro nás to znamená, abychom pokud možno v těch poměrně příznivých číslech zůstali a ta zvýšená incidence, která nás čeká, aby nebyla vlnou, ale jakousi vlnkou epidemické situace.

Jak zásadní změnu do těch všech kalkulací, jak to může vypadat, vnáší varianta delta? Jaké máme v tuto chvíli data o nakažlivosti, o rychlosti šíření, třeba i o smrtnosti?
Delta varianta koronaviru SARS-CoV-2 získala navrch na našem území postupně od začátku léta. Dnes můžeme říci, že je zastoupena více jak 95 procenty v případech hlášených onemocnění. Sporadicky se objevuje i subvarianta delta plus s typickou mutací právě v receptor vázající doméně, v té Achillově patě, která se nachází ve výběžku S koronaviru.

Znamená to, že nástup této nové varianty, která je podle zkušeností a zveřejněných výsledků dvakrát více nakažlivá a dvakrát více virulentní, se nám daří právě tou proočkovaností, která není zas tak slavná a chtěli bychom ji mít lepší, přeci jen držet na uzdě. To je hodně dobrá zpráva. Jen mě mrzí, že si tuto dobrou zprávu neuvědomují všichni ti, kteří odolávají očkování, a dokonce se staví na stranu jeho odpůrců. Mnozí z nich se ani nikterak neomezují v tom, aby šířili nesmyslné mýty o očkování a o konkrétních vakcínách proti covidu-19.

Když mluvíme o vakcínách, tak můžeme říct, co nového víme? Kam jsme se posunuli ve znalosti toho, jakým způsobem účinkují vakcíny proti novým mutacím, které zmiňujete, zejména právě proti variantě delta?
Oba typy vakcín, ať už to jsou RNA nebo vektorové vakcíny, jsou stále ty původní, založené na genetické informaci původního čínského viru, té wuchanské varianty, která zde byla úplně na začátku a která už od samého počátku prodělávala evoluci, změny v důsledku mutací. Víme dobře, že první zásadní mutace, která pak dala základ známé britské variantě posléze označované alfa, spatřila světlo světa v podstatě na samém počátku. Myslím, že první informace pocházejí z března 2020 a tedy tato informace je pořád v těch vakcínách, které jsou aplikovány a které jsou v současné době na trhu. Přesto jejich ochranný efekt je naprosto podstatný.

Je logické, že je nižší, než byl v prvních klinických testech. V té první 3. fázi klinického testování, v podmínkách majoritně se vyskytující wuchanské varianty, dosahoval přes 95 procent. A dnes tato účinnost tak vysoká být nemůže z jediného důvodu, že protilátky aktivované těmito vakcínami postrádají tu důležitou skupinu protilátek z celé jejich množiny, které my označujeme jako virus neutralizující protilátky. Ty cíleně míří na Achillovu patu koronaviru SARS-CoV-2. A Achillovou patou je receptor vázající doména, která vždy vyhledá svá dvířka, receptor na povrchu epiteliálních buněk v plicní tkáni, v průdušinkách. To je ten známý receptor AC2. Jestliže vakcína neposkytuje v plné míře virus neutralizující protilátky, tak nedokáže vždy zabránit počátku celého infekčního procesu, tedy vstupu viru do vnímavé buňky v plicní tkáni. Neplatí to stoprocentně, protože i tak jsou tam v menšině ještě další virus neutralizující protilátky, které stačí ohlídat, aby virus nevstoupil. Množina protilátek je obrovská.

Ten komplex látek je větší.
Je obrovský.

A když mluvíme konkrétně o variantě delta, případně delta plus, tak když si lidé kladou otázku, jestli jim očkování v tuto chvíli poskytne dostatečnou ochranu, existují nějaká data, která by ilustrovala právě to, o čem mluvíte? Jak pravděpodobné je třeba onemocnění už těch naočkovaných?
Ano, data existují právě ze zemí, kde začali s očkováním velmi brzy, jako byl Izrael. Nasadili obrovské úsilí, aby očkování skutečně proběhlo plošným způsobem ve všech vrstvách společnosti. Stejně tak jsou důležitá data známá z Velké Británie, z Německa.

Víme, že například RNA vakcíny, jako je vakcína od firmy Pfizer/BioNTech, ale i Moderna, mají faktickou účinnost zredukovánu z 90 procent na 60 procent. Což je ještě pořád vakcinology bráno jako dostatečná účinnost. A v rámci této 60procentní účinnosti je také odpovídající ochranný efekt, kterým jsou tyto vakcíny schopny zcela držet virus pod kontrolou a očkovaného jedince ochránit před infekcí jako takovou. Neochrání ovšem část virem napadených lidí, kteří potom mají jistotu, že pokud onemocní, prodělají onemocnění mírnou formou. Nebudou hospitalizováni na jednotkách intenzivní péče a podobně. To je také důležitý efekt, který je třeba v současné době velice zdůrazňovat.

Ale to tedy znamená, že na jednu stranu máme pokrytou velmi klíčovou bezpečnostní otázku, ale také, že i očkovaní lidé se budou muset ve chvíli, kdy počet případů začne stoupat, mít také na pozoru?
Skutečně se musí všichni, kteří jsou kompletně očkovaní, mít na pozoru. A musíme si uvědomovat, že každý z nás, kdo už očkování podstoupil pro svoje bezpečí, ale také pro bezpečí našich bližních, přispěl do kolektivní imunity. A přispěli jsme k bezpečnosti celé naší země. To je velice důležité a podstatné.

Vy jste mluvil o tom, že z hlediska společnosti není ideální, že jsme stále nedosáhli té úrovně kolektivní imunity a není naočkovaných tolik lidí. Stejný problém má ale i spousta jiných zemí, Spojené státy, Německo atd. Debatuje se samozřejmě o tom, co se bude dít ve chvíli, kdy ty země dosáhnou nějakého očkovacího stropu. Jestli to je moment k tomu se obávat, že zbytek populace, kde se virus může šířit rychleji a kde lidé nejsou naočkováni, se stane živnou půdou pro objevení dalších nových mutací viru. Z vašeho expertního pohledu virologa jak varovná tato situace je? Jsou namístě obavy z další mutace?
Obavy v přiměřené podobě jsou, ale musíme tu otázku vnímat z pohledu různých zemí na této planetě. V té šťastnější, civilizované části světa, kde se usilovně s menšími či většími úspěchy blížíme ke kolektivní imunitě, vytváříme situaci, že ten divoký virus, zejména v jeho majoritní variantě, vytlačujeme na okraj lidské společnosti. To znamená, že se uplatní už jen velmi místně, nechci říct ani regionálně. V těch místních epizodách už nám budou stačit základní epidemiologická opatření, aby se s tím ta konkrétní oblast vypořádala.

Nedovolujeme tím té divoké variantě viru, cirkulujícímu v lidské společnosti, aby zvýšenou replikací udržoval vysokou nálož virové infekce, virových částic v prostředí, a tím pádem také udržoval tu nebezpečnou expoziční míru pro potenciální hostitele. To znamená imunitně naivní jedince, kteří buď onemocnění ještě neprodělali a nepodstoupili očkování, čili jsou naivní z hlediska příštího kontaktu s divokým virem a jeho třeba majoritní variantou. Ti jsou také zdrojem potenciálních mutací.

Koronaviry jako RNA viry mají zvýšenou náchylnost k mutacím. Docela dlouho jsme se uklidňovali, že koronaviry mají tu vymoženost reparačního opravného aparátu, který napravuje vznikající spontánní mutace, a tím pádem to není z epidemiologického hlediska tak strašné nebezpečí, jako je například virus chřipky. Ale ukázalo se, že ta nižší frekvence mutací, zhruba dvojnásobně nižší než je u viru chřipky, je ještě pořád dost vysoká na to, aby mutace velmi zkomplikovaly život a daly základ postupně novým variantám, tak, jak je v současné době známe z různých kontinentů.

Ty se mohly uplatnit jedině díky tomu, že většina populace obývající konkrétní kontinenty, velké země, jako je třeba Indie, Čína nebo Vietnam v poslední době, tak že byla právě takovými naivními populacemi. Ty daly ideální příležitost k tomu, aby se tam mohly příslušné životaschopné mutace stabilizovat v podobě nových variant. Viz delta varianta, jejíž počátek je v Indii.

Kde jsou rezervoáry – omlouvám se za ten výraz, který pochází z vektorové biologie a míří spíše do oblasti zvířecích rezervoárů, ale člověk je v tomto případě též jakýmsi rezervoárem – tak výskyt právě těch vnímavých a naivních jedinců z hlediska imunity proti původci virového onemocnění ve velkém množství je ideálním prostředím pro vytváření nových variant. Budou-li postupovat plošným způsobem očkování i v těchto zemích třetího světa, výrazným způsobem se zpomalí možnost a znemožní vznik nových variant. To je zase naprostý základ. Proto teď to volání z Ameriky a dalších zemí západního světa: počkejme s třetí dávkou, počkejme s přeočkováváním a raději se soustřeďme na dodávky vakcín a zvýšení dodávek očkovacích látek do zemí třetího světa.

Před tím varuje i Světová zdravotnická organizace. Respektive už poměrně silně vyzvala země, které uvažují přeočkování třetí dávkou, aby od takového plánu ustoupily ve prospěch chudších zemí, kde je proočkován naprostý zlomek populace ve srovnání s bohatšími zeměmi. Jak to v tuto chvíli ze svého expertního hlediska vnímáte? Kde narýsovat hranici toho, jak chránit populaci v bohatších zemích, kde už víme, že se i Česká vakcinologická společnost vyslovila pro to, aby se rizikoví pacienti, senioři nad pětašedesát let a lidé po transplantaci očkovali třetí dávkou. A na druhou stranu tu máme snahu zabránit globálně dalším změnám viru tím, že někde zůstanou, jak o nich mluvíte, rezervoáry, kde se může virus šířit a měnit a znamenat potenciální globální hrozbu zase znovu?
Ano, je to zásadní etická otázka. Mně osobně se to jeví tak, že bychom měli jít cestou podpory zemí třetího světa a soustředit se na dodávky vakcíny pro tyto země a velmi výrazným způsobem posunout proces očkování a získávání kolektivní imunity v těchto oblastech na co nejdříve. Současně bych podpořil i koncept naší vlády, když přeočkovávat, tak přeočkovávat vysloveně rizikové skupiny. Už si nejsem tak úplně jist, jestli i šmahem všechny seniorní věkové kategorie 60+ nebo 65+, ale rizikové zcela jistě. Ale definitivně se v příštích měsících soustředit na export dodávek očkovacích látek a rozhýbání celé mašinérie očkování v rozvojových zemích.

Pokud jde o přeočkovávání, tak mě mrzí jedna věc. Právě teď se ukazuje, jak důležité je monitorovat specifické protilátky vytvořené v populaci lidí po prodělaném onemocnění, ale také po očkování. Místo toho naše vláda, ministerstvo zdravotnictví došly k závěru, že protilátky nejsou směrodatným ukazatelem, který potřebujeme znát. Já pevně doufám, že velmi brzy pod tlakem vyvíjející se situace právě směrem k očekávanému podzimnímu, doufejme menšímu, vzedmutí pandemie, změní názor a že se začneme věnovat monitorování protilátek. My nevíme nic, jen ze studií, které proběhly v zahraničí a malých studií, které proběhly i tady v České republice. Velmi kvalitní informace o významu monitorování protilátek má například pracoviště motolské imunologie paní profesorky Bartůňkové nebo pracoviště Zdravotního ústavu v Ostravě paní doktorky Zelené. A to myslím nejsou jediné laboratoře, které se této otázce věnují.

Jasně to dokumentuje, a jsou o tom ve světovém písemnictví doklady, že znát údaje o specifických protilátkách je skutečně zásadní. Říkáme, že chceme začít přeočkovávat, ale nevíme vlastně, v jakém terénu to budeme dělat. Jestli budeme přeočkovávat lidi, kteří mají ještě stále vysokou hladinu protilátek a je úplně zbytečné, aby byli přeočkováváni, anebo už je čas vhodný k tomu, aby třetí dávku podstoupili. Považuji to za zásadní nedorozumění nebo velkou chybu. Technika přesného stanovování protilátkové odpovědi je dnes rutinní záležitostí. Je miniaturizovaná do kapkové metody, kterou můžete poslat v obálce do referenční laboratoře. Myslím, že bychom mohli ve velmi krátkém časovém okně třeba dvou týdnů zmapovat vlastně celou naši zemi.

Takže říkáte, že relativně sofistikovaný výsledek můžeme mít za poměrně nízkou cenu nebo nízké náklady?
Přesně tak. Naprosto nesouměřitelné s náklady, které nás stojí naopak velice finančně a personálně náročné testy PCR.