• U dívek se ADHD projevuje nepozorností, občas impulzivitou, která není tolik zřetelná jako u chlapců, kteří jsou viditelně hyperaktivní, říká v rozhovoru pro server iROZHLAS.cz psychiatr Jiří Renka.
• Proto se dívkám ADHD často diagnostikuje až v pozdějším věku.
• U 20 procent pacientů přetrvávají silné příznaky ADHD do dospělosti.
• Část pacientů si dokáže najít profesi, kde jsou schopni využít některé atributy ADHD v pozitivním slova smyslu.

Rozhovor Praha/Klecany 7:00 26. listopadu 2022 Tento článek je více než rok starý Sdílet na Facebooku Sdílet na Twitteru Sdílet na LinkedIn Tisknout Kopírovat url adresu Zkrácená adresa Kopírovat do schránky Zavřít

Víme, že chlapci jsou častěji diagnostikovaní s ADHD než dívky. Co přesně víme o rozdílech prevalence ADHD s ohledem na pohlaví?
O prevalenci víme hlavně ze zahraničí, českých dat máme málo. Co víme je, že ADHD má více kluků než dívek v poměru tři kluci ku jedné dívce, nebo dokonce, podle jiných studií, pět ku jedné. Mě zajímají dospělí, proto jsem zjišťoval, jak se dětským pacientům bude dařit v dospělosti. Když si představíte skupinku dětských ADHD pacientů, budou v ní převážně chlapci, kteří lítají po místnosti, házejí věcmi a skáčou ostatním do řeči. ADHD symptomy jsou často popisované trojúhelníkem: nepozornost, impulzivita a hyperaktivita. Nejvíce viditelná je hyperaktivita s impulzivitou, kterou kluci projevují častěji. U holek se ADHD projevuje spíše nepozorností, občas impulzivitou, která není tolik zřetelná navenek.

Dívky se k ADHD diagnóze často dostávají později a kostrbatěji, protože v jejich přirozeném prostředí, například ve škole, se nebudou navenek lišit od zbytku žactva tak moc jako kluci s ADHD. Myslím, že tohle je jeden z důvodů, proč tu diagnózu častěji dostávají chlapci. Další věc je, že data ohledně prevalence sbírají úřady jako například ÚZIS (Ústav zdravotnických informací a statistiky, pozn. red.) a pokud někdo tu diagnózu formálně nemá, tak v těch datech nebude registrován, i když například vykazuje symptomy.

Paradoxně u dospělých pacientů mám pocit, že se rozdíly v příznacích srovnávají. Základní hypotézou, se kterou psychiatři operují u dětí, jsou projevy hyperaktivity a ty v dospělosti mizí. Z různých výzkumů víme, že na rozdíl u kluků je dívčí hyperaktivita spíše verbální než motorická. Dívky často mluví rychleji než ostatní děti, nebo mluví sprostě, zatímco u kluků je to spíše tak, že běhají, perou se, skáčou a vyrušují.

Jaký vliv má socializace kluků a holek, později mužů a žen, na příznaky ADHD?
Co je biologie a co je výchova je věcnou otázkou. Nemůžeme stoprocentně říct, že jeden aspekt je způsobený růzností v hormonech a jiný zas rozdílností ve výchově. Nevím o výzkumu, který by dokazoval že chlapecký chromozom Y vystavuje lidi k větší predispozici na ADHD.

Myslím, že výchova může hrát velkou roli v tom, že pobíhající neklidný kluk je branný jako divoký a není na tom nic moc divného. Rodiče si to mohou odůvodnit tak, že si „zase hraje na vojáky“ a to je v pořádku. Dívky jsou naopak často socializované do role „hodného děvčete“, které si hraje potichu a v klidu.

Právě proto bych očekávala, že o to více budou rozdováděné dívky vyčnívat z holčičího kolektivu…
U sebe v ambulanci mam vyšetřené vyšší desítky pacientů a žen je tam jen málo. S pacientkami se často dostáváme k tomu, že trávily více času v klučičím kolektivu, lezly po stromech, byly zkrátka divočejší než zbytek dívek a v tom holčičím kolektivu se kvůli tomu necítily dobře nebo nebyly přijaté. Samy často popisovaly, že se chovaly více jako kluci. Teď je otázka, čím je tohle chování podmíněné, jestli v tom například hraje nějakou roli testosteron.

Z výzkumu mi také přišlo zajímavé, že ADHD projevy u chlapců v dětském věku jsou více expanzivní, tedy, že je projevují navenek. U dívek jsou vnitřní nepohody mnohem více internalizovány, což u holek může vést k pocitům viny, nedokonalosti. Dívky s ADHD mají větší šanci, že budou diagnostikované s úzkostnědepresivní poruchou nebo například s poruchou příjmu potravy. Dívky si často projdou jiným spektrem diagnóz, než se dopátrá, že v tom může hrát roli ADHD.

Dětské psychiatrické pacienty s ADHD, anorexií i bulimií pojí projevy vyšší impulzivity. Z rozhovorů s dětskými psychiatry však vím, že zatímco chlapci bývají často hospitalizovaní s ADHD, dívky končí v psychiatrických zařízení spíše s poruchami příjmu potravy. Čím to je?
V momentě, kdy u dívky dochází k úzkostem a depresi, například i v návaznosti na vnitřní neklid způsobený ADHD, tak si bude chtít vytvořit realitu, kde se cítí schopně a kompetentně. Porucha přijmu potravy může pro pacienty symbolizovat jakési iluzorní bezpečí, v tom smyslu, že konečně nad něčím získají kontrolu. Často to bývají svědomití a cílevědomí lidé, kteří tu cílevědomost bohužel směřují do obsesivní kontroly toho, co jedí a kolik váží.

Dospělí a ADHD – nemáte ho taky? Snáz se pozná a lidé jsou ochotnější problémy řešit

Číst článek

Co se týče práce dětských psychiatrů, tak je potřeba si uvědomit, že pracují v extrémně přetíženém systému. Tedy může se stát, že při stanovování diagnózy budou mít na dětské pacienty méně času a tím pádem budou využívat zajetých škatulek, tedy diagnostikovat chlapce s ADHD a dívky s jinými poruchami.

Existují nějaké rozdíly mezi projevy dospělých mužů a žen s ADHD?
Na začátku jsem uváděl poměr dívek a chlapců s diagnózou ADHD. U dospěláku se poměry mezi pohlavími i příznaky vyrovnávají.

To může být způsobené i tím, že ženy zažívající duševní potíže mají větší tendenci vyhledávat odbornou péči, ať už psychiatrickou nebo psychologickou. Muži mají zase větší tendenci držet neklid v sobě a uchylovat se k samoléčbě, což v kontextu Česka často znamená vyhledávání alkoholu. U žen je samoléčba méně častá, protože se spíše spoléhají na doporučení lékařů.

U mužů bývá častější rizikovější chování než u žen, jako třeba řízení aut nebo překračování mezí zákona. Z několika výzkumů víme, že řada vězňů má nediagnostikované a tím pádem neléčené ADHD. To je zase otázka impulzivity.

Myslím, že je také potřeba, aby se více rozvíjela edukace mezi lékaři a psychiatry. Mám část pacientů, kteří již u psychiatra byli, ale bylo jim řečeno, že ADHD v dospělosti neexistuje, že na tuto diagnózu nemají nárok, a to je špatně, protože pak zůstanou bez léčby.

Poslední dobou za mnou chodí hodně vysokoškoláků, kteří mají problémy se studiem. U nich bývá častým problémem neschopnost udržet pozornost. To se netýká jen systematické práce, ale například pozornost při přednáškách a samozřejmě ve zkouškovém období.

Jedno z klíčových období je také těhotenství a hlavně rodičovská péče. Tím, že v Česku je stále více žen „na rodičáku“ než mužů, tak se tohle období spíše týká žen. Změna, která přichází s těhotenstvím a posléze s mateřstvím může vést k tomu, že si ADHD problémů poprvé všímají a začínají je řešit. Těhotenství není spouštěč ADHD, ale nová životní situace, kdy se příznaky mohou projevit výrazněji než předtím.  

Dospělí s ADHD mají časovou slepotu: nedokážou odhadnout ani vlastní kapacity, říká psycholožka

Číst článek

Předpokládám, že u dětí, na rozdíl od dospělých, nemůžete očekávat stejnou míru odpovědnosti co se týče dodržování různých režimových opatření, která se pacientům s ADHD doporučují. Tím myslím například psaní upomínek, dodržování režimu a nejrůznější mechanismy kontroly nad tím, jestli člověk na něco nezapomněl. Vy jste zmiňoval samoléčbu alkoholem, ale jak jinak mohou dospělí zvládat své příznaky, tak aby jim diagnóza ADHD neovládla život?
U zhruba dvaceti procent dětských pacientů zůstanou i ty závažnější příznaky hyperaktivity v plné palbě do dospělosti a pak potřebují plnou péči psychiatrů. V dospělém věku však není problém jen intenzita příznaků, ale také životní styl, který může ty symptomy zviditelnit anebo naopak pomoci zvládnout.

Část pacientů si dokáže najít profesi, kde jsou schopni využít některé atributy ADHD v pozitivním slova smyslu. Jeden z příkladů, který mám moc rád je čtyřicetiletý malíř, který se samoléčil „trávou“. Společně jsme dospěli k závěru, že díky své profesi nepotřebuje medikaci, ale postačí mu psychoterapie a sport. Kombinace těchto dvou opatření mu dostatečně kompenzuje příznaky ADHD, tak aby mohl fungovat. To, že má rozmalovaných čtrnáct nebo patnáct pláten najednou, vlastně tolik nevadí. Protipólem je ale například jiný pacient, který studuje postgraduál a musí zpracovávat hodně článků najednou. Takový pacient se bez medikace neobejde.

Abych to shrnul, tak je velký rozdíl mezi jednotlivci podle toho, v jaké jsou životní fázi a jaké mají povolání. To je ve velkém kontrastu s dětskými pacienty, u kterých se předpokládá, že budou chodit do školy a učit se podle víceméně sjednocených osnov.

Už jste to trochu naťuknul, ale jaký dopad má ADHD na těhotenství a posléze na mateřství? Mohou se těhotné ženy léčit pomocí medikace?
U všech duševních nemocí vždy zvažujeme rizika toho, když pacient bude brát medikaci oproti situaci, kdy ji brát nebude. Přesný dopad medikace ADHD na plod neznáme, a proto, jako u většiny léků, je lepší být opatrný.

Každá pacientka s ADHD by měla mít individuální plán na těhotenství. Předpoklad je, že od určité fáze těhotenství už nebude pracovat nebo bude pracovat jen částečně, a tedy nebude potřebovat tak intenzivní soustředěnost. Je také potřeba zvážit, jakou má k dispozici psychologickou péči a podpůrný systém režimních opatření.

Co víme, je, že stimulanty mohou narušovat růst u dětských pacientů. Dětští psychiatři musí dohlížet, aby děti, které berou ritalin nadále přibíraly, tak jak mají. Předpokládám, že stejné riziko hrozí i u plodu těhotné ženy, ale jak říkám, to musí zvážit její ošetřující psychiatr.

Obecně vzato, když je žena těhotná, tak se snažíme najít medikaci, která je bezpečná a držet ji v co nejnižší dávce. Druhá otázka je, jak to bude vypadat po porodu. Příchod prcka je dalším elementem chaosu v domácnosti a vyžaduje daleko větší míru organizace. I proto je potřeba budoucí a čerstvé matky sledovat a nastavovat léčbu tak, aby byla funkční nejen pro ně, ale i pro dítě. Je například možné, že pokud se bez léků neobejde, tak lékař vyhodnotí, že je lepší, aby brala vyšší dávku medikace a doporučí nekojit.

Anna Košlerová Sdílet na Facebooku Sdílet na Twitteru Sdílet na LinkedIn Tisknout Kopírovat url adresu Zkrácená adresa Kopírovat do schránky Zavřít